【摘要】目的 观察银质针松解配合关节腔内药物注射治疗中重度肩周炎的临床疗效。方法 58例中重度肩周炎患者，给予银质针松解及肩关节腔内注射治疗，每10天一次，共3-5次。在治疗前、治疗后1周、2周、1个月及3个月对疼痛和运动功能两方面进行疗效评价。包括：疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Scale,VAS）、局部压痛评分、肩周炎康复体疗功能评定方案、疗效评定等指标。结果 经过3-5次治疗，1周、2周、1个月及3个月后患者各项指标较疗前均有明显改善（P<0.05或P<0.01），其总有效率分别为86.2%、91.4%、96.6%及98.3%。结论 银质针松解配合关节腔内药物注射治疗中重度肩周炎具有疗效迅速、稳定、确切、持久等优点，值得推广使用。
【关键词】肩周炎/中重度 银质针/松解治疗 关节腔药物注射治疗
肩关节周围炎简称肩周炎，是指肩关节的关节囊及周围软组织退行性改变所引起的一种范围较广的慢性无菌性炎症。临床表现以肩关节疼痛和功能障碍为主要特征，主要病理改变为肱二头肌长短肌肿胀，关节滑膜水肿，炎性细胞浸润及组织液渗出等，给患者带来了极大痛苦，严重影响工作和生活。我科于2008年3月～2010年5月采用银质针配合关节腔内药物注射治疗中重度肩周炎58例，取得满意疗效，现报道如下。
1 资料与方法
一般资料 58例患者（男22，女36），年龄42～73岁，平均57.5岁；病程4～36月，平均18月。所有病例均符合以下中重度肩周炎诊断标准，其中中度42例，重度16例，就诊前曾行药物、理疗推拿及封闭等治疗，效差。排除肿瘤、骨折和脱位等其它原因引起肩部疼痛，除外糖尿病、高血压、传染病、药物过敏史及严重心脑系统疾病等。
诊断标准[1]：中度：肩及上背部经常疼痛，肩关节活动不当即可诱发剧痛，夜间加重，常影响日常生活，肩关节外展或前屈上举为<150°,后伸<25°,压痛点为2～3个,肩周肌肉有不同程度萎缩。重度：上述症状加重，肩关节外展或前屈上举<90°，后伸<15°，压痛点为3～5个，肩关节造影可见肩关节容量减少。
2 治疗方法
2.1 银质针治疗 ⑴针具选择：根据操作部位及患者体质的不同，选用长度不一的针具，常用银质针针体长度为13、17、19、30cm，直径为1.1mm（YZ型，上海曙新科技公司）；针具使用前经高温高压消毒处理，针刺严格在无菌操作下进行。⑵布针方案参照《临床技术操作规范疼痛学分册》[2]，如肱二头肌长短头、肌腱袖处、冈上下窝处、大小圆肌处等肩周软组织压痛点，针距为1.0～2.0cm，每行约4～6枚针即可。⑶操作方法：确定病变部位后，患者采取坐位或侧卧位（患肩在上），局部充分暴露，按预治区解剖特点及压痛点以间距2cm设计进针点群，龙胆紫标记，常规消毒后，沿标记点做0.5%利多卡因局麻皮丘，选用长度适宜的银质针沿肌腱走行进行直刺或斜刺，直达骨膜附着处（压痛点），获得较强烈的酸沉胀麻感后留针，针尾端继续固定2cm×1.5cm清艾条1 柱燃烧，待艾火燃尽针身冷却后起针，针孔加压并消毒，外敷创口贴。⑷治疗次数：3～5次，间隔10天。
2.2 药物注射治疗 患者俯卧或侧卧位，常规消毒皮肤，铺无菌巾，取肱骨大结节后缘为进针点，用7号针头经皮垂直刺入，进入关节囊后缓慢推入消炎镇痛液 (1%利多卡因20ml+曲安奈得20mg)，注射完毕后创口贴覆盖针眼，静置10分钟后配合手法关节松动。连续3次注射，间隔10天。
2.3 观察指标 分别在治疗前、治疗后1周、2周、1个月及3个月对其疼痛及功能进行评价。
⑴疼痛视觉模拟评分（VAS）[3]：0分为无痛，10分为难以忍受的剧痛。⑵4分制局部压痛评分[4]：0分为压痛点不敏感；1分为压痛点轻度敏感；2分为压痛点中度敏感；3分为压痛点高度敏感。⑶《肩周炎康复体疗功能评定方案》[5]，从肩关节内旋、外旋、摸耳、摸背4项指标来评定肩关节的运动功能，每项指标采用满分90分的评分方法，得分越高功能越好，再将4项指标的得分总和分为6个功能等级，评定治疗前后肩关节运动功能的改善情况。⑷疗效评定：采用改善率评价疗效，改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）×100%。改善率>75%为显效,50～75%为有效,<50%为无效[6]。
2.4 统计学分析 采用SPSS17.0统计软件包，计量资料以均值±标准差表示，各临床指标的有效率和疗效的总评定采用X2检验，各项指标治疗前后的对比采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
3 结果
3.1 VAS评分、压痛评分及运动功能评分 治疗后1周、2周、1个月、3个月上述指标均较疗前明显改善，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）,详见表1
3.2 疗效评定 治疗后1周、2周、1个月、3个月进行临床疗效评定，其总有效率详见表2
表1 治疗前后各项临床指标的变化（x±s，n=58）
注：与治疗前相比，*P<0.05或P<0.01。
表2 治疗后临床疗效评定
4 讨论
肩周炎是中老年人的常见病，现代医学认为其发病原因主要是急性损伤或慢性劳损，病理特征主要为肩周肌肉、肌腱、滑囊和关节囊等软组织慢性炎症形成关节内外粘连、纤维化，最终导致肩关节的疼痛和功能障碍[7]。中医学认为本病属“痹证”范畴，又称“漏肩风”、“肩凝症”、“五十肩”或 “肩不举”，乃因患者年老体弱，脏腑气血日渐虚衰，筋脉骨肉日益失养，外加风寒湿冷诸邪乘虚而入痹阻筋脉而成。传统的疗法为按摩、针灸、局部封闭及药物对症治疗，但疗程长，患者痛苦大，疗效不够理想[8]。本疗法直接针对肩部充血、水肿、浸润和渗出等病理改变，运用能导热的银质针并配合消炎镇痛的药物协同作用于粘连和痉挛的软组织，从而很好的解除关节疼痛、恢复关节功能，对中重度肩周炎起到了理想的治疗作用。银质针治疗是通过针尖直接到达肌筋膜在骨骼上的附着点后燃烧艾条导热，直接将40℃～左右的针尖抵达深层病灶处,正好激发体内免疫系统和酶系统的活性，加快局部循环和代谢，促使机体产生免疫反应，气血通达，寒去痛止，从而更彻底的消除无菌炎症；同时温度在40℃左右的针身穿过肌腹,使痉挛的肌肉彻底松弛,血流迅速增加,使肌肉中激痛点的氧供恢复正常[9]，从而使激痛点失活，疼痛缓解。宣蛰人[4]提出软组织疼痛治疗原则为“去痛致松，以松止痛”，采用密集型的针刺方法，按软组织外科解剖定位进针，而非循经取穴，通过较长时间的镇痛，阻断慢性疼痛的恶性循环，可以有效地减轻因疼痛导致的致炎、致痛物质的堆积，对减轻局部无菌性炎症有明显的促进作用，同时密集针刺使变性、挛缩的肌肉筋膜能有效的机械松解，进一步增强了镇痛和治痛的效果。
曲安奈德为肾上腺皮质激素类药，通过其较强的抗炎作用，消除病变组织的无菌性炎症，使关节囊内外组织代谢正常；也可通过减少胶原合成和胶原酶抑制物，加强对肩周组织增生的抑制从而有助于粘连组织的松解；还可以通过降低毛细血管和细胞膜的通透性，消除肩周组织的水肿。利多卡因穿透、扩散性强，既能有效止痛，还能扩张肩周血管改善微细循环。此二药合用还可通过一定的液压分离粘连，扩张关节间隙，共同阻止肩周炎的病理发展。最后配合关节手法松动，一方面使药物充分扩散，另一方面使粘连的滑囊、关节囊、肌腱韧带等软组织得到进一步松解，更加有利于关节功能的恢复和疼痛的缓解。
参 考 文 献
[1]魏绪庚,田素杰,石宝瑞.麻醉治疗学.北京:科学技术文献出版社,1998:385.
[2]中华医学会.临床技术操作规范疼痛学分册.北京:人民军医出版社,2004.200.
[3]中华医学会编著.临床诊疗指南疼痛学分册,北京:人民卫生出版社,2007,139-142.
[4]宣蛰人.宣蛰人软组织外科学.上海:文匯出版社,2002.310:419-451.
[5]杨树萱.肩周炎康复体疗功能评定方案[J].中国康复医学杂志,1993,8(8):8.
[6]胡竹芳.红外线配合扶他林乳胶治疗软组织疼痛.实用临床医学,2006,11:44-46.
[7]闵群英,李哈妮.关节松动术及传统按摩手法治疗肩周炎[J].中国康复,2000,15(3):161-162.
[8]邓德礼,徐晖,肖立军,等.小针刀松解治疗肩周炎的临床观察[J].基层医学论坛,2008,12(7):651-653.
[9]原著David G,Simons MD,Janet G,Travell MD,Lois S,Simons MS.总编译 官大绅.肌筋膜疼痛与机能障碍激痛点手册,第一册 身体的上半部.台北市:合计图书出版社, 2007,11-94. |
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