【摘要】耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus, MRSA）在医院重症监护室感染问题是导致病人住院时间延长、住院费用增加、抢救最终失败的重要原因之一。本文通过文件检索和汇总，将近年来重症监护室MRSA感染原因分析和干预措施进行汇总综述。
【关键词】重症监护室；M R S A 感染；原因分析；干预措施
近年来，ICU分离出的革兰氏阴性菌和革兰氏阳性菌对抗菌药物的耐药性呈增加趋势，多重耐药菌出现的频率增加[1]。多重耐药菌的感染与ICU患者死亡率密切相关[2]。有文献报道重症监护室院内感染要比普通病房高出3～4倍[3]，据统计重症监护室(ICU)医院感染发生率为7％～35％[4]，并可发生多重或多次感染，ICU医院感染问题是导致病人住院时间延长、住院费用增加、抢救最终失败的重要原因之一。
自1961年英国首次报道以来，由于MRSA具有易传播,多重耐药的特性,感染率日趋升高,已成为医院内感染的重要致病菌之一,而重症监护室是MRSA感染的高发区。医院面临着MRSA感染日益严重和多重耐药的挑战。一方面MRSA感染给原发病的治疗和护理增加了难度，另一方面，MRSA感染也给病人增加了痛苦，同时延长了病人住院时间，也带来了沉重的经济负担，一旦MRSA流行传播，重症监护病房将面临难以预料的困境。有报道将MRSA所致感染与乙型肝炎,AIDS称为当今世界3大感染性疾病。本文将通过文件检索，将近年来重症监护室MRSA感染原因分析和干预措施进行汇总综述。
1 MRSA感染发生的原因分析
1.1 医院感染的发生与病人的年龄与疾病病种关系
ICU患者抵抗力下降，发生医院感染的病人中，年龄在60岁以上感染率高。因老年人随着年龄的增长，多数伴有慢性疾病，机体免疫功能降低，抵抗力下降，易发生医院感染。因此，老年危重病人是医院感染的重点监护对象。另外据文献报道，在基础疾病中，以损伤性疾病感染发生率最高，其次为脑血管疾病、消化系统疾病。加之重症监护室有很多侵入性操作，也是造成MRSA感染发生的重要原因之一。
1.2 ICU医院感染以呼吸道、泌尿道、消化道感染为主
ICU医院感染的发生部位依次为呼吸道、泌尿道、胃肠道，因此ICU住院病人要特别注重此三个系统的护理。
1.3 ICU医院感染与工作人员的工作质量有关
ICU医院感染与领导及工作人员的重视程度和制度的落实情况有关。据报道，国内很多医院干预前的院感科采样和疾控中心采样存在技术差异，且由于医院感染控制科工作人员少，许多工作无法落到实处，以致于培养结果不真实，并以此推断平时消毒控制工作不严格，制度落实不得力，才会造成空气、物体表面及工作人员的手细菌数超标，这也是引起医院感染的重要原因之一。
2 重症监护室MRSA感染干预措施
2.1 加强病室环境管理，实行有效的消毒隔离措施，控制传播途径。MRSA广泛存在于医院内，不仅患者及医务人员是MRSA的重要宿主，而且病区的各类物品均成为MRSA定植部［5］。
2 .2 严格执行探视制度，减少不必要的人员进出。进入MRSA病室的人员加穿一次性隔离衣，并在第8h更换；配戴口罩、帽子。向家属宣教相关制度要求，嘱家属探视时尽量不要与患者接触，离开MRSA病室要规范洗手。
2.3 MRSA感染警示牌：出现MRSA感染时，护士应及时落实接触隔离，明示隔离标记。我科采用“MRSA感染警示牌”挂在病人床头，标明患者所感染耐药菌的种类，由获知患者培养结果的当天管床护士在第一时间挂在患者床头，同时配套床边隔离措施，提醒医护人员做好标准防护。在警示牌上，还有相关耐药菌感染的基本防护知识浓缩版，方便医护人员参照进行标准隔离和防护。发现MRSA感染患者，医生需开医嘱标明“床旁隔离”。在发生MRSA感染的患者病历夹上显示其感染的细菌名称，起提醒和警示作用，避免将该患者的病历带入病床或房间，如带入房间，须进行消毒后方可带出。
2.4 MRSA感染患者和定植患者进行单间隔离。也可将I一类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。禁止将多重耐药菌感染患者或者定植患者与气管捅管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。
2.5 加强手卫生：在对患者实施诊疗护理活动过程中，严格遵循手卫生规范，保持手部清洁，严格执行洗手、手清洁或手消毒。对于MRSA、VRE、ESBLs等特殊多重耐药菌感染的患者，接触病人时戴手套，洗手或手消毒，减少不必要的人员出入病室。
2.6 标准防护：进入病房戴口罩、帽、手套、鞋套，必要时(如大换药或其他可造成血、体液溅污操作者时)直加穿隔离衣和防护面罩，即严格执行个人防护。实施护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者或者定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，必须使用手套，必要时使用隔离衣。用乙醇消毒液洗手是最重要最有效的感染控制措施，使用手套和隔离衣也可减少耐药株水平传播，对多重耐药菌株要像对待烈性传染病菌那样予以严格隔离。
完成对多重耐药菌感染患者或者定植患者的护理操作后，将以上防护用品脱于病房医疗废物窗口内，不得带出病房。脱手套后严格按“七步洗手法”彻底洗手或用快速手消毒剂擦拭双手，若隔离患者有MRSA感染，接触该患者的医务人员在下班前应常规使用安尔碘消毒鼻腔。
2.7 气道管理
2.7.1 卧位的管理
ICU许多病人因不能正常进食而留置胃管，留置胃管的护理不当将导致胃液的反流、误吸；病人口咽部分泌物是进入下呼吸道的重要感染源，0.01ml口咽分泌物含有10个细菌。因此护士应掌握预防对策，重点是病人的卧位，对MV病人病情允许时头部可抬高30°，尤其是鼻饲时，头部应抬高30～45°，并至少保持1小时。除加强卧位护理外，还采取少量多次分顿喂食，并在胃镜引导下将胃管置入空肠，降低胃容量，减少胃内容物的反流，达到降低肺部感染机会。
2.7.2 吸痰操作的管理
护理工作中严格遵守无菌技术操作原则，降低医源性气道感染。我科部分采用密闭式吸痰系统，要求操作时带手套，减少了吸痰管污染率。吸痰操作过程中常常会发生飞沫播散，护士操作开放式吸痰法时必须洗手、戴手套、戴口罩、戴防护眼镜、穿围裙，防止污染和医源性肺部感染的发生。
2.7.3 呼吸机管道管理
呼吸机的管路系统(螺旋管、附件)消毒不彻底易引起外源性感染，我科在呼吸机管道上标明开始时问，每7天更换1次。管路中的冷凝水易引起细菌的寄植，应定时清除呼吸机管道内积水，勿倒流回湿化器中。也不能灌人患者气道，否则，将导致大量细菌误吸。因此，应将收集瓶置于管路的最低位置，并定时清除收集瓶中的冷凝水。在离断管道、变换患者体位及处理冷凝水时注意勿使冷凝水倒流引起患者误吸。接触或处理冷凝水原液之前应戴手套，之后应换手套并进行手消毒。
2.8 医疗用品专人专用发表论文代理
我科对于所有患者体温计、血压计、听诊器采用每人专用，每天消毒液擦拭，用后在本病房行消毒处理后再带出。在患者确诊为耐药茵感染前就已经严密了防护措施，防止交叉感染加强物品表面的消毒，为每一位患者配备一套专用查体用具（听诊器、手电筒、血压计袖带），桌面和地面每天用2000mg/l含氯制剂擦拭2次，出院后进行终末消毒。患者用物、医疗器材污染或可疑污染时均要进行消毒、清洁、再灭菌后方可使用。
2.9 医疗垃圾处理
在患者的病室放置专门的分类垃圾桶，该患者产生的所有垃圾为医疗废物和与该患者接触过的所有废弃物品(包括用后的输液器、棉签、敷料等)统一收集，用双层黄色垃圾袋收集后再送医疗废物暂存问，不进入本科处置室.污染的一次性医疗废物加入高效消毒剂用双层污物袋密封并贴上“特殊感染”标记送医疗垃圾暂存点。
2.10 终末消毒发表论文代理
患者出院后，被褥用床单位臭氧消毒机消毒(或紫外线双面照射消毒)，之后再进行常规终末消毒处理，更换被服用双层黄色垃圾袋包装后送洗衣房先消毒再清洗。严格对病房进行终末消毒处理，包括空气、物体表面、地面、用物等，并及时通知感染科做常规监测，待监测结果合格后方可入住新病人。
2.11 标本运送和安全转运
采用密闭容器运送标本，医疗废物采用防渗漏密闭容器运送。并在标本上用明显的“警示牌”标示，患者感染的耐药菌种类。限制病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时。呼吸道感染的患者需戴口罩，并与检查科室如B超、CT室医生说明此患者为多重耐药菌感染患者，做好消毒及防护措施，尽量减少对其他病人和环境的污染。发表论文代理
3 重症监护室MRSA感染管理
3.1 合理安排护理：医护人员患感染性疾病时应强制性休息；每天尽量安排同一护士主管一种多重耐药菌感染患者，并将感染患者的治疗、护理工作安排在较后时间统一执行，操作完毕及时洗手、手消毒，为杜绝耐药菌的传播，应适当限制进入隔离室人员。
3.2 病室每天定时通风换气；使用动态空气消毒机洁净空气，病室空气紫外线照射消毒；MRSA感染患者经过规范的治疗疗程后，由主管医生采集标本送检，每隔3天送检1次，连续3次标本培养阴性后方可解除隔离防护措施［6]。
总之，ICU医院感染问题是导致病人住院时间延长、住院费用增加、抢救最终失败的重要原因之一。重症监护室MRSA感染更是重症监护室感染控制的重要课题，在汇总了重症监护室MRSA感染的原因分析和干预措施后。探索和推广在重症监护室对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和定植高危患者从筛查、监测、去定植到控制、隔离、护理干预与标准化管理的新模式，是下一步我们需要努力的方向。
参考文献
[1] 高明，栾林，毛坚丽。重症监护病房感染多重耐药鲍氏不动杆菌3例[J].中华医院感染学杂志，2006,16(2).
[2] 杨敬芳，时东彦，李继红，王鑫。重症监护病房中呼吸机相关性肺炎的病原学研究[J].中国抗感染化疗杂志，2004,4(4).
[3] 谭玲玲，雷莉萍,雷欢梅．加强重症监护病房管理对控制医院感染的影响分析[J].新医学学刊，2008，5(5)：813—814．
[4] 付敏，洪艳华．重症监护病房医院感染与控制感染措施[J]．中华医院感染学杂志，2006，16(8)：914-915．
[5] 刘敬东.医院内获得性肺炎MRSA感染临床研究现状［J］.浙江临床医药，2001,3(3):118-119.
[6] 赖晓全,王洪源.援重症监护病房MRSA感染及相关困素的研究［J］.内科急危重症杂志，2005,11(4):178-179,183. 学术论文发表网：www.lw2000.com
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