【摘要】  目的 探讨糖皮质激素在几种病因所致慢性咳嗽治疗中的特异性疗效。方法 对咳嗽变异性哮喘(CVA)、鼻后滴流综合征(PNDS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)所致的慢性咳嗽患者用糖皮质激素进行治疗分析。结果 CVA 20例、PNDS 34例、EB 8例的患者经糖皮质激素特异性治疗后，有效以上(含显效)分别为95%(19/20)、94.1%(32/34)和87.5%(7/8)，缓解共为4例，无无效病例。结论 CVA、PNDS、EB是慢性咳嗽的主要病因,糖皮质激素特异性治疗效果良好。

【关键词】  慢性咳嗽; 病因; 糖皮质激素治疗

　The Application of Glucocorticoid in the Treatment

　　of Chronic Coughs

　　Huang Huili, Xu Xianping, Lan Pingqi, Yu Yang, LiJifeng, Li Li, the 4th Department of Internal Medicine, Military Hospital No. 533, Kunming, Yunnan Province, P. R. China 650224

　　Abstract Objective To discuss the specific effect of glucocorticoid in treating the chronic coughs with different causes. Methods The patients with chronic coughs caused by cough variant asthma (CVA) (20 cases), postnasal drip syndrome (PNDS) (34 cases) and eosinophilic bronchitis (EB) (8 cases) received the treatment of glucocorticoid, and the curative effect was analyzed. Results The effective rate of the 20 CVA cases was 95% (19/20), that of the 34 PNDS cases was 94.1%(32/34) and that of the 8 EB cases was 87.5%(7/8); 4 patients showed symptom relieves and no case was found to have no effect. Conclusions CVA, PNDS and EB are the main causes of chronic cough, and glucocorticoid is of specific curative effect on chronic cough.

　　KEYWORDS chronic cough cause glucocorticoid treatment

　　咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，临床上咳嗽病因很多，且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，该类患者最易被临床医师所疏忽，很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌素药物治疗而无效，给患者带来了痛苦。随着人们对咳嗽的不断研究，基本明确了慢性咳嗽的常见病因，并于近年制定了《咳嗽的诊断与治疗指南》(草案)[1] 。我们的前期工作[2] ，亦发现慢性咳嗽的病因众多，其中咳嗽变异性哮喘(Cough variant asthma,CVA)、鼻后滴流综合征(Postnasal drip syndrome,PNDS)、嗜酸性粒细胞性支气管炎(Eosinophilic bronchitis,EB)是昆明地区慢性咳嗽的常见病因，本研究对上述三种病因所致的慢性咳嗽使用了糖皮质激素治疗，取得了良好疗效，现报道如下。农业论文发表

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 观察对象选择于2005年7月～2007年12月,因长期咳嗽来我院呼吸内科门诊就诊的 111例患者。入选标准如下:(1)以咳嗽为主要症状,咳嗽持续时间超过 3周,X线胸片或肺CT正常。 (2)年龄大于15周岁的未吸烟患者。(3)近8周内无呼吸道感染或大于8周仍咳嗽者。其中男性 66例 (59.5 %),女性 45例(41 .5%)。年龄 18～ 61岁,平均 (42.3±12.9)岁。病程3周～ 56月,中位咳嗽时间为6.2个月。

　　1.2 诊断方法 采用Irwin[1-2 ]解剖学诊断程序加痰细胞分类检查对慢性咳嗽进行临床诊断。流程为：(1)仔细询问病史并进行体格检查。(2)查胸部X线平片及血常规。(3)诱导痰细胞学检查，或肺功能检查,并根据肺功能情况进一步选择支气管舒张或激发试验。(4)服用血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI)者停药观察 4周。(5)若怀疑为鼻后滴漏综合征 (PNDS)者可行鼻窦平片及CT等检查,怀疑胃食管反流性咳嗽 (GER)者可行食管钡餐、胃镜。(6) 若怀疑肺部疾病要进行肺CT等检查。(7)根据疑诊给予特异性治疗,根据治疗反应确定病因。

　　1.3 诊断依据 (1)咳嗽变异性哮喘 (CVA):①发作性或持续性咳嗽。②支气管舒张或激发试验阳性或PEF日间变异率≥ 20%。(2)鼻后滴漏综合征(PNDS):①发作性或持续性咳嗽。②有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史。③鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒。④查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观。⑤鼻窦片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面。⑥特异性治疗有效。(3)嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB):①发作性或持续性咳嗽。②肺功能正常,支气管激发试验阴性。③痰嗜酸粒细胞计数≥3%。④吸入或口服激素治疗有效。

　　1.4 常见病因的治疗方法 (1)咳嗽变异性哮喘:舒利迭3～4粒bid吸入，(每粒含布的奈德干粉剂5 0 μg,沙丁胺醇 100μg)，疗程 6～ 8周，疗效欠佳时加用支气管扩张剂。(2)鼻后滴漏综合征:口服扑尔敏4mg tid,鼻腔吸入丙酸倍氯米松 50 μg,bid。鼻窦炎者加用抗生素 2～ 4周。(3)嗜酸粒细胞性支气管炎: 先口服强的松10～15mg bid，7～10d，后舒利迭3～4粒bid吸入,2周左右。

　　1.5 疗效判定标准 无效：咳嗽发作次数减少≤50%;缓解：咳嗽发作次数减少50%以上;有效：咳嗽发作减少70%～80%;显效：咳嗽症状基本消失。

　　2 结 果

　　2.1 慢性咳嗽病因分布特征 2005年7月～2007年12月共有111例患者符合入选标准。其中男性66例 (59.5%),女性45例(41.5%)。年龄18～ 61岁,平均 (42.3± 12.9)岁。病程 0.75～56月 (3周～ 56月),中位咳嗽时间为6.2个月。包括复合病因在内的咳嗽者，总计126例次慢性咳嗽病因，各组的年龄、性别之间无明显差异，各组间有可比性。

　　慢性咳嗽病因分布中，胃食管反流性咳嗽35例，占27.8%;鼻后滴漏综合征34例，占27.0%;咳嗽变异性哮喘20例，占15.9%;感染后咳嗽15例，占11.9%;嗜酸粒细胞性支气管炎8例，占6.3%，病因不明者9例，占7.1%;ACEI药源性咳嗽5例，占4.0%。前三者是慢性咳嗽的常见病因。

　　2.2 各项检查方法在临床诊断中的意义 (1)病史的仔细询问：对诊断有重要意义,77.5 %(86/ 111)患者提供的病史对诊断有明确提示意义，咳嗽变异性哮喘 (CVA)患者以夜间咳嗽为主，发生率81%;鼻后滴漏综合征(PNDS)患者中80%左右有鼻后滴漏感或咽部异物感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒 ;嗜酸粒细胞性支气管炎 (EB)患者70%表现发作性或持续性咳嗽 。(2)体检：有 19.8%(11 / 111)的患者发现有意义的阳性体征。(3)肺功能检查：45例行肺功能检查,2 0例 (44.5%)得到阳性结果。(4)诱导痰检查：21例痰检的患者，8例 (38.1%)由此明确诊断。(5)拍鼻窦平片或CT： 40例患者有23例 (57.5%)通过此检查确诊。

　　2.3 疗效观察 治疗后随访 2～ 6月,62例明确诊断的患者经特异性治疗后,CVA20例、PNDS34例、EB8例的患者经糖皮质激素特异性治疗后，有效以上(含显效)分别为95%(19/20)、94.1%(32/34)和87.5%(7/8)，缓解共为4例，无无效病例。

3 讨 论

　　慢性咳嗽是临床上常见的症状，临床上依据病史、体格检查及胸片等常规检查常难以明确诊断其中病因。自从Irwin等[3-4 ]于1981年首次提出慢性咳嗽解剖学诊断流程，1990年又将24h食管pH值检查加入程序中以来，对慢性咳嗽的病因诊断起着极大的推动作用,90 %以上的慢性咳嗽可明确诊断。近年来随着痰诱导技术的改进和检测技术的完善,发现EB也是引起慢性咳嗽的重要原因[5]。

　　本研究对 111例慢性咳嗽的病因做了分析,结果确定病因诊断者 102例,确诊率 91.9 %,病因未明者9例(8.1%)。包括复合病因在内的咳嗽者，总计126例次慢性咳嗽病因，结果发现昆明地区GER、PNDS、CVA、PIC、EB是临床上慢性咳嗽的五大重要病因,占86.9 %，其他病因占13.1%与国内报道的基本一致[6-7]。

　　PNDS占昆明地区慢性咳嗽的第二位，PNDS是鼻腔或鼻窦疾患形成的分泌物漏进咽喉下部而刺激咽喉部引起的临床综合征。在西方为慢性咳嗽病因的第一位,发病率 8%～ 87%。在本组入选的 34例PNDS患者中大多数患者有鼻后滴漏流或咽部异物感，需清喉，有诉声嘶,说话就能引起咳嗽等PNDS的相关症状。这些临床表现较为常见但不特异,故询问病史对PNDS的诊断非常有意义。

　　本组CVA20例，占慢性咳嗽的15.9%，其中9例与PNDS中过敏性鼻炎合为病因。CVA是一种特殊类型的哮喘,约占哮喘的 2 4%～ 59%。其临床特点为慢性咳嗽,尤其是慢性干咳,但不伴有典型哮喘的喘息症状,是慢性咳嗽的重要病因。咳嗽变异型哮喘在临床上很常见,在国外为慢性咳嗽病因的第二位,在儿童中常见,目前逐渐受到重视。咳嗽变异型哮喘和典型哮喘一样也是一种以嗜酸性粒细胞反应为主的气道慢性炎症,咳嗽的发生可能与气道炎症或支气管收缩刺激咳嗽感受器有关。本组病例给予支气管扩张剂和糖皮质激素治疗，咳嗽能得到较好的控制。

　　本组EB8例，占6.3%。与国内外报道比较，占慢性咳嗽的比例较小。其临床特点为慢性咳嗽,大多为干咳,有时有少许白色黏液痰,但不伴有喘息,体检两肺无哮鸣音,肺功能、峰流速变异率和气道反应性都正常,但诱导痰中嗜酸粒细胞比例10%～13%之间,给予先口服强的松7～10d,待咳嗽症状减轻或缓解后再改成吸入，效果显著，疗程2周左右。

　　治疗需注意的问题：CVA应避免接触过敏原，单用吸入型糖皮质激素治疗欠佳时可加用支气管扩张剂，部分CVA患者吸入压力定量气雾吸入剂会加重咳嗽，而改变给药方式可迅速缓解。如果支气管扩张剂和吸入糖皮质激素难以控制咳嗽，可能不是CVA或哮喘诱因未祛除。CVA治疗时间不少于6～8周，偶有CVA患者仅对口服大剂量糖皮质激素有效[3] 。PNDS一般疗程3个月;嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)患者应持续吸入糖皮质4周以上。

　　总之,上述三种原因所致慢性咳嗽应用糖皮质激素治疗效果显著，但在咳嗽原因不明或不能除外感染时慎用全身皮质激素治疗。如诊断性治疗无效,则应告知患者及时到有条件的医院进行检查,以免延误治疗。

【参考文献】农业论文发表
  　[1]　中华医学会呼吸病学会分会哮喘学组.咳嗽的诊断与治疗指南(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，2005，28(11)：738-744.

　　[2] 徐先平，黄慧俐，胡建军，等.慢性咳嗽的病因分布及临床诊断与治疗[J].中国医药导刊,2008，10(3) ：407-409.

　　[3] Irwin RS,Curley FJ,French CL.Chronic cough,the spectrum and frequency of cause,key somponents of the diagnostic valuation,and outcome of specific therapy[J].Am Respir Dis,1990,141(3):640-647.

　　[4] Irwin RS,Zawacki JK,Wilson MM,et al.Chronic Cough due to gastroesophageal reflux disease Failure to resolve despite total/near total elimination of esophageal acid[J].Chest,2002,121(4):1132-1140.

　　[5] Brightling CE,Ward R,Goh KL,et al.Eosinophilic bronchitisis: an important cause of chronic cough[J].Am J Respir Crit Care Med,1999,160(2):406-410.

　　[6] 赖克方，陈如冲，刘春丽，等.不明原因慢性咳嗽的病因分布及程序建立[J].中华结核和呼吸杂志,2006，29(2)：96-99.

　　[7] 楚 辉，张 杰，林 隆.慢性咳嗽的临床诊断与治疗[J].首都医科大学学报,2006，27(1)：52-55.