【摘要】 目的 比较起动式支架和动力髋螺钉(DHS)治疗老年股骨转子间骨折的疗效。方法 对2007年7月至2010年8月收治的98例老年股骨转子间骨折患者进行回顾性分析，根据固定方式不同分为起动式支架组和DHS组,支架组52例，DHS组46例，比较两组患者的手术时间、失血量、骨折愈合时间及末次随访时Harris 评分。结果 起动式支架组有2例患者失访，50例患者术后获8～24月随访，平均11.2月；DHS组3例失访，43例患者术后获10～26月随访，平均14.2月,起动式支架组在手术时间、失血量及骨折愈合时间明显优于DHS组，差异均有统计学意义,末次随访时Harris评分两组比较差异无统计学意义。两组患者术后均未出现感染、骨不连、钢板螺钉折断、股骨头螺钉切割、松动移位及股骨头坏死等并发症。结论 与DHS比较，起动式支架治疗老年股骨转子间骨折具有手术时间短，创伤小，出血少，恢复快，价格便宜等优点。发表护理论文
【关键词】 转子间骨折 起动式支架 DHS 骨折固定 微创性
1 资料与方法
1.1一般资料 病例纳入标准：60岁以上的股骨转子间骨折患者；排除标准：起动式支架术中闭合复位失败、骨折过于粉碎、严重骨质疏松、明确手术禁忌症及伤前髋关节功能障碍者。根据固定方法不同分为起动式支架组和DHS组，其中起动式支架组52例，男32例，女20例；年龄60～92岁，平均79.2岁；骨折按AO分型：A1型34例，A2型16例，A3型2例。DHS组46例，男28例，女18例；年龄64～90岁，平均78.6岁；骨折按AO分型：A1型26例，A2型17例，A3型3例。两组患者术前一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性。
1.2手术方法 所有手术均由同一组医生完成，术前对合并有内科疾病的患者请内科、麻醉科会诊处理。起动式支架组选用硬膜外或局部麻醉，DHS组选用硬膜外或腰硬联合麻醉。
起动式支架组：采用江苏张家港富康公司起动式支架外固定。有合并症的患者术前积极治疗合并症，并行股骨髁上骨牵引且此牵引针作为以后支架固定的远端牵引的固定钢针。病情稳定后再进行手术，无明显禁忌症的患者则可以急诊手术。麻醉成功后患者仰卧于可透视手术床上，患肢于外旋位外展20°～40°，给予足够牵引稍超过正常长度，然后内旋患肢直至股骨内旋20°～30°，复位操作在C型臂X线机监视下进行，复位重点纠正颈干角及股骨距，满意后维持牵引。术区常规消毒、铺单，用一枚φ2.5mm克氏针贴股骨颈前缘经皮插入至头颈交界处轻轻敲入5mm，以此针作为颈干角和前倾角的导向针，然后于大转子下8～10cm开始，靠近股骨颈内侧皮质，由股骨外侧皮质沿压力骨小梁方向钻入两枚φ5.0mm带丝骨园针至股骨头下5mm，第一枚针前倾10°，位于股骨头的后方，第二枚针于稍上方股骨头中间，第三枚针经大转子基底沿张力骨小梁经颈入头，后倾约5°侧位位于股骨头前方。若为A3型骨折，于小转子下再垂直于股骨干穿入一枚同样的骨圆针，穿出对侧皮质2～3mm。然后于股骨髁上髌骨上缘上方2～3cm处，由股骨外侧方向向内侧，根据骨质情况，若骨质情况良好，则穿入φ5.0mm带丝骨圆针，并使螺纹穿出对侧皮质2～3mm，若骨质疏松则再穿入一枚φ4.0mm骨圆针，由内侧穿出皮肤穿上消毒好的薄木板或硬纸板，锁上锁扣，以防骨圆针向外滑动。最后将在近端已穿入的三枚骨圆针固定于支架悬梁上，调整好长度后向内侧推移调整螺旋杆固定在股骨髁上骨圆针上，C型臂下透视髋关节，骨折复位、固定良好，活动髋关节屈曲、内收、外展活动良好，剪出多余的骨圆针尾部，无菌包扎，术中拍股骨颈正侧位X线片，手术完毕。
DHS组：采用江苏海鸥斯公司DHS内固定固定系统。患者同样仰卧于可透视手术床上，从大转子顶点下30mm做长60～80mm纵切口，自股骨外侧肌后方分离软组织直至骨折处，在股骨颈下方1/3区域平行于股骨颈下缘及前皮质钻入导针，至股骨头软骨下5mm，测量主钉长度，开口，攻丝并拧入主钉，安装钢板及螺钉，放置引流，关闭切口。
1.3术后处理 术后根据情况预防应用抗生素3～5d，术后8h开始低分子肝素钠4100U皮下注射7～10d，术后针孔滴75%酒精，每日2次，共7～10d，根据情况换药。术后2～3d开始床上功能锻炼，每4W复查1次X线片，根据X线结果第3～4W伤肢不负重行走，第5～8W伤肢部分负重行走，第9～12W完全负重行走，视骨折愈合情况10～14W拆除外固定支架。
1.4评价方法 比较两组患者的手术时间、术中出血量、术后X线评定及髋关节功能。X线评定参照骨折复位标准和骨折临床愈合的评定标准，髋关节功能参照Harris评分。
1.5统计学处理 应用SPSS17.0统计学软件，两组患者计量资料的比较采用两独立样本t检验，计数资料的比较采用x2检验，P＜0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
起动式支架组有2例患者失访，50例患者术后获8～24月随访，平均11.2月随访，DHS组3例失访，43例患者术后获10～26月随访，平均14.2月,两组患者手术时间、失血量、骨折愈合时间及末次随访Harris评分比较：起动式支架组在手术时间、失血量及骨折愈合时间明显优于DHS组，差异均有统计学意义（P＜0.001）。末次随访时Harris评分起动式支架组优良率为94%；DHS组优良率为90.7%，两组比较差异无统计学意义（P=0.547）。两组患者术后均未出现并发症。
3 讨论
转子间骨折是指发生于髋关节囊线以外至小转子下方区域内的骨折，好发于老年人。
目前，治疗股骨转子间骨折的手术方式主要为切开或闭合复位，应用钉板系统、髓内钉系统固定及人工关节置换等，常用的钉-板系统包括DHS和动力髁螺钉等。髓内钉系统包括Gamma钉、股骨近端髓内钉及改进的股骨近端防旋髓内钉。因DHS被认为能更好地利用螺钉的滑动机制而促使骨折端嵌插，且有多种角度和长度可供选择，手术操作相对简单，仍是多数临床医生的主要选择之一，甚至一度成为“金标准”，但临床发现具有以下缺点：①创伤大、手术时间相对较长及术中失血较多，其在术中及术后激发一系列全身并发症；②DHS无有效地抗旋转作用，易产生骨折端旋转移位。
3.1起动式支架的特点与优势 起动式支架由江苏张家港富康公司研制和提供，其由斜形的悬梁和直形的螺旋杆组成。重量轻，仅为0.25kg；可调距离长255～330mm；支架设计角度为-160°；穿针选择距离大；材料由304不锈钢材料制成，具有抗弯强度大、抗疲劳、耐腐蚀等特点。其近端三枚骨圆针由悬梁固定，远端两枚骨圆针由螺旋杆远端锁扣固定。具有以下优势：①其符合解剖学要求和生物力学原理：股骨距有多层致密骨构成，始于小转子区域内侧皮质，向下止于小转子下，向后外融合于股骨大转部松质骨内，与压力骨小梁和张力骨小梁紧密相连，构成一个完整的负重系统，是股骨上端偏心受载的着力点[1]，此处相当于悬梁的根部。第一枚骨圆针以股骨距为支点沿压力骨小梁小转子内侧皮质钻入，并向后约10°交叉，第二枚针于其上2cm同样沿压力骨小梁方向钻入，于股骨颈侧位中间方向，具有撬拨、坚强固定作用，第三枚针于大转子基底沿张力骨小梁方向钻入，侧位于股骨颈前方约5°，三枚骨圆针经悬梁连为一体，再通过螺旋杆与股骨远端连为一体，通过调节螺旋杆加强对股骨近端撬拨反弹作用，对抗了髋内翻的力量，且股骨远端锁针器愈靠近肢体对抗髋内翻力量愈强，增强了股骨距部位对应力的承受能力，同时其构成了一个密闭的钢架固定系统，将骨折连为一体，加强了抗内收及抗扭转力量[2]；治疗范围由稳定型到不稳定型骨折。另外，三枚骨圆针于股骨颈不交叉，构成了三角固定平面，增加了固定面积，增加了固定的稳定性。②具有牢固固定作用，同时有适当弹性刺激对于骨折端愈合的有利性，并有防止断钉的优点。③经皮微创穿针钻入，外固定支架固定，手术创伤小，术中岀血少，手术时间短，局部及全身反应轻，术后疼痛轻，恢复快。④骨折闭合复位，无需要暴露骨折端，对骨折周围软组织及骨膜破坏较小，为骨折愈合提供了良好的条件，符合生物学固定原则（BO）。支架组骨折愈合时间平均71天。⑤该器械价格便宜，无需要较高的手术条件，需要C型臂X线机透视即可完成手术。⑥本组末次随访时Harris评分两组比较差异无统计学意义。结果与Parker等报告一致，认为外固定架与滑动髋螺钉效果相似。 发表医学论文
3.2常见并发症及预防 常见的并发症如下：①针道感染：有报道为2%～25%，预防措施为进针处首先用11#尖刀切开皮肤并深达骨膜，避免拧入带丝骨圆针时绞伤皮肤、软组织，以降低日后组织坏死、感染的几率；术后针孔换药，常规针孔滴75%酒精。②固定针松动、移位：由于远端固定针带有防滑的螺纹，有效防止了钉体的松动和移位。松动的主要是高龄患者，骨质疏松是其主要原因，其次是骨圆针置入位置不佳，术后过早或过度负重；另外钻入骨圆针时最好用慢速钻或手摇钻，减少骨坏死而减少松动；除此外锁钉松动还要及时调整。③髋内翻及短缩畸形：多注意观察，并随时进行调整以纠正之。④膝关节活动受限：术中即充分切开进针处阔筋膜，并在外固定架安装完毕后被动活动膝关节屈伸达正常活动范围，而术后早期应行关节被动功能锻炼。
3.3经验与体会 老年转子间骨折的最终治疗目的是提高生存质量，减少并发症的发生。起动式支架治疗老年转子间骨折具有创伤小、手术时间短、骨折愈合较快等优点。是现代骨科的一项新技术。此外手术治疗费用低，且手术条件要求不高，很适合我们基层医院广泛开展。
参 考 文 献
[1]高令军,裘世静,戴克戎.股骨距的三维结构和显微结构特征及力学意义.中华骨科杂志,1999,19(2):109-113.
[2]李起鸿,马树枝,区伯平,等.骨外固定原理及临床应用[M].成都:四川科学技术出版社,1992:129-132. |
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