【摘要】目的 探讨乳腺癌改良根治术中清扫腋窝淋巴结时保留肋间臂神(intercostobrachial nerve, ICBN)的临床意义。方法 回顾分析我院普外科2006年1月至2010年12月行乳腺癌改良根治手术的患者140例，其中在淋巴结清扫术中注意保留肋间臂神经65例(保留组)，切除肋间臂神经75例(切除组);对比分析两组术后病人患侧上臂内侧、腋窝部的皮肤感觉功能。结果 保留组术后患侧上臂内侧、腋窝部皮肤感觉正常发生率87.7%(57/65)，异常发生率为12.3%(8/65)，而切除组皮肤感觉正常发生率18.7% (14/75)，异常发生率为81.3%(61/75)，两组差异有统计学意义(P<0.01)。平均随访3.5年，140例患者均未见腋窝局部复发。结论 乳腺癌改良根治术中腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经可以减少术后上臂内侧、腋窝部感觉障碍的发生，不增加局部复发的风险，应成为乳腺癌改良根治手术的标准组成部分。
【关键词】乳腺癌 改良根治术 肋间臂神经
随着对乳腺癌生物学特性认识的逐渐深入及多学科综合治疗在临床上得应用，乳腺癌的5年、10年生存率有了很大提高，乳腺癌的手术逐渐缩小，更加重视病人术后的生存质量。传统乳腺癌改良根治术常规切除肋间臂神经（ICBN），导致患者患侧腋窝、上臂内侧部皮肤感觉异常，经药物治疗难以恢复，影响病人的生活质量。我院普外科2006年1月至2010年12月行乳腺癌改良根治手术的患者140例，其中65例病人保留了ICBN，患者患侧腋窝、上臂内侧部皮肤感觉得到明显改善。现分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组140例女性患者，年龄27～71岁，中位年龄51.3岁。按2002年AJCC肿瘤TNM分册 临床分期：Ⅰ期52例，Ⅱ期88例。术后病理证实，浸润性导管癌95例，浸润性小叶癌26例，原位小叶癌2例，黏液腺癌12例，导管原位癌3例，派杰氏病2例。
1.2 手术方法 全部行Auchincloss术。根据肿瘤位置取胸壁自由切口，常规分离皮瓣，将乳腺自胸大肌筋膜下自上而下、由内及外整块切除直达腋窝，切开喙锁筋膜，显露腋静脉，清除腋静脉下方的脂肪及淋巴组织，至胸小肌外侧缘后方与第二肋间隙交界处可发现一直径约1～2mm的横行琴弦样条索状物自肋间穿出，走行于胸长神经前方并与之相垂直，大致与腋静脉平行，此即为ICBN，轻轻提起该条索状物判断其走行，沿其走行仔细剪开其浅面的脂肪组织，将其解剖至上臂处，给予妥善保护，在其深面继续清除脂肪及淋巴组织。如发现腋窝淋巴与之有粘连者，则放弃保留该神经。多数患者肋间臂神经为单干型，直径较粗，容易保存；少数患者的肋间臂神经发出2～4条分支，最后入上臂的分支非常纤细，术中易牵拉断裂，要注意保留其主支[1]。
2 结果
结果 本组140例均行改良根治术，共保留ICBN 65例，保留失败7例，其原因多为组织粘连、淋巴结包裹侵犯，偶有误切。手术时未准备保留者68例，共切除ICBN 75例，术后140例患者均随访2年，无局部复发、转移、死亡。65例保留肋间臂神经的患者术后患侧上臂内侧、腋窝及肩胛部皮肤感觉正常发生率87.7%（57/65），感觉异常8例（12.3%）；而切除ICBN的75例病人皮肤感觉正常发生率18.7% (14/75)，异常发生率81.3% (61/75)。局部感觉异常主要表现为上臂内侧、腋窝部位皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等。两组病人手术时间:保留组手术时间为105～158min，平均(142.0±11.5)min;切除组手术时间为95～150min，平均(131.0±17.5)min，保留组的手术时间较切除组长，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)，保留组较切除组平均延长(14.5±5.5)min。
3 讨论论文发表
3.1 肋间臂神经的解剖:ICBN起源于第2肋间神经的外侧皮支,是纯感觉神经[2],多为1支,可有第1或第3肋间神经的外侧皮支参与,少数人群为2-3支,为第1肋间神经或第3肋间神经的分支。
主要分布于腋窝后方、上臂内侧皮肤,其范围有个体差异[3]。ICBN穿行于腋静脉下方的脂肪组织内,直径约1-2mm。于胸长神经前方2-3cm处穿出第2肋间,自胸外侧静脉前方或后方横跨腋窝,与胸长神经走行垂直,进入上臂后内侧。ICBN在腋窝多有分支[4],较为固定的是一向下的细小分支。
3.2 保留ICBN的临床意义:既往常认为保留ICBN影响腋窝脂肪和淋巴组的底清扫,有增加乳腺癌局部复发或转移的危险,因此部分术者主张切除该神经[5]。国外资料显示,各种术式的乳腺癌根治术后,半数或半数以上的病人出现上臂内侧、腋下、肩胛等部位的皮肤麻木、酸胀、疼痛或烧灼感、沉重感、蚁行感等,多认为这些感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经有关[6]。这种难以用药物及其他方法控制感觉异常多成为患者长时期不能摆脱恶性肿瘤阴影的主要因素之一。由于感觉异常的存在患者产生多疑、焦虑情绪明显增加，影响患者的心理康复，继而影响患者接受下一步的综合治疗，从而影响了患者的远期疗效。马宝玉等 [7]报道，乳腺癌患者术后上肢感觉异常发生率为70.9%。多数学者认为这些感觉异常与术中损伤或切除肋间臂神经有关。田洪广等 [8]对146例Ⅰ、Ⅱ、ⅢA 期乳腺癌患者进行对照观察后发现，切除ICBN组感觉异常者占59.5%，保留ICBN组感觉异常者仅占7.4%。本组切除ICBN 75例，保留ICBN 65例，切除组术后上臂内侧、腋窝部皮肤感觉正常发生率18.7% (14/75)，异常发生80.0%(61/75)81.3%，保留组术后上臂内侧、腋窝部皮肤感觉正常发生率87.7%(57/65)，异常发生率为12.3%(8/65)。说明保留ICBN可以减少术后上臂内侧、腋窝部皮肤感觉异常的发生。对于少数保留ICBN而术后出现感觉异常者，可能与术中牵拉、钳夹ICBN或术后瘢痕形成、局部炎症刺激、皮瓣张力过高压迫ICBN所致。随着人们对乳腺癌生物学特性认识的深入以及病人对生活质量要求的逐渐提高，有目的地在乳腺癌腋淋巴清扫术中保留ICBN，减少术后患者上臂内侧及腋部皮肤感觉异常的发生，对于提高病人术后生存质量具有良好的临床意义。作为乳腺外科医生,必须熟悉腋窝的解剖,既要保留肌肉的营养血管与运动神经, 也要保留上臂的感觉神经和淋巴管,提高患者的生存质量。 论文发表
3.3 保留ICBN对手术操作及手术效果的影响。由于肋间臂神经位置比较恒定，术中保留该神经并不困难，保留方法与保留胸长、胸背神经方法相同。陆澄等[4]报道保留ICBN术式比传统术式延长手术时间10-20分钟，并不增加手术难度。Freeman等[9]报道,保留ICBN不增加局部复发率,不影响生存,而且可提高术后生活质量。支珍［10］等报道,随访保留ICBN的乳腺癌患者1-5年，未见有局部复发者。Ivanovc等[11]报道也证明乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留ICBN并不延长手术时间，也不会减少淋巴结清扫的数目，但能明显减轻患者术后上肢痛觉敏感性的改变。我们对保留ICBN患者随访24个月也未见有腋窝和胸壁转移复发，这表明保留ICBN是可行的，并不增加乳腺癌手术治疗患者的局部复发率和远期生存率也不明显增加手术时间和手术难度，临床意义明显。但并非所有乳腺癌手术都可以保留ICBN，肿瘤转移时可侵犯其邻近神经外膜及束间淋巴组织，此时如保留该神经，则会导致局部癌残留，因此笔者认为，乳腺癌手术时是否保留ICBN应根据具体情况而定。保留ICBN应以保证手术彻底性为前提，如患者出现腋淋巴结肿大、粘连、固定或侵犯ICBN等则不应保留ICBN。
参 考 文 献论文发表
[1]吴诚义.131例乳腺癌腋窝淋巴结清扫术中保留肋间臂神经的探讨[J].中华普通外科杂志,2002,17(5):311-312.
[2]赵琳,贾鲲鹏,刘伯峰,等.女性肋间臂神经的临床应用解剖[J].山西医科大学报,2008,39:174-175.
[3]O’Rourke MG,Tang TS,Allison SI,et al.The anatomy of the extrathoracic intercostobrachial nerve.Aust N Z J Surg,1999,69:860-864.
[4]陆澄,杨鹏,袁春燕,等.乳腺癌改良根治术中保留肋间臂神经的意义[J].现代医学,2002,30（5）:319-320.
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[8]田洪广,李帮民,魏汝玉.乳腺癌根治术中保留肋间臂神经的临床分析[J].中华内分泌外科杂志,2009.3:245-246.
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[10]支珍,刘小敏,孙利国,等.乳腺癌根治术保留肋间臂神经临床价值分析[J].中国实用外科杂志,2009.9:160-162.
[11]Ivanovc N. Granic M. Randjelovic T. et al.Fragmentation of axillary fibrofatty tissue during dissection facilitates preservation of the intercostobrachial never and the lateral thoracic vein. Breast.2008.17: 293-295. 学术论文发表网：www.lw2000.com
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